肾移植受者甲型肝炎疫苗2、3剂量方案疗效比较的随机对照试验

甲型肝炎病毒(HAV)可引起一系列疾病，从没有症状到暴发性肝炎，可能导致急性肾损伤。虽然甲型肝炎疫苗是推荐的非免疫实体器官移植接受者谁居住或前往疫区，标准的2剂量疫苗方案显示，较不有利的免疫原性在这些人群中。3剂量方案对人体免疫缺陷病毒有较高的应答率和免疫耐受性.然而，这种策略从未在实体器官移植受者中进行过研究。2017年8月至2018年12月，进行了单中心、开放标记、基于计算机的随机对照试验(Rct)，其分配比例为2：1。本研究比较了非免疫肾移植受者分别在0，6和0，1，6个月接受2或3剂量甲肝疫苗方案后的血清转化率。共对401例成人肾移植受者进行抗HAVIgG筛查，其中285例阳性，血清学阳性率为71.1%。在116例血清阴性接受者中，93例(80.2%)完成了疫苗接种，60名和33名参与者分别完成了2次和3次接种。两组患者的基线特征具有可比性。接种后1个月标准2剂量方案血清转化率为51.7%，3剂量方案为48.5%(p=0.769)。总之，血清转化率似乎与高估计肾小球浸润率、高血清白蛋白和低强度免疫抑制方案有关。肾移植受者接种甲型肝炎疫苗后血清转化率低于健康人群。三剂量方案未显示出优于标准2剂量方案的疗效。其他免疫策略可提高肾移植受者的免疫原性。

甲型肝炎病毒(HAV)是世界范围内最常见的急性肝炎病因之一，尤其是在发展中国家。HAV感染的临床表现从无症状到暴发性肝炎。1,2,3。健康状况和经济状况的改善导致甲型肝炎病毒感染减少，但这可能导致对甲型肝炎的免疫力降低，特别是在50岁以下的人群中。4,5,6,7。因此，HAV感染在儿童中大多是轻微的和自我限制的.另一方面，成人人群和免疫功能低下的患者，包括接受实体器官移植(SOT)的患者，感染HAV的风险很高。这两个人群更有可能患上严重的疾病，导致大量的发病率和死亡率。2,8,9。此外，暴发性肝衰竭患者可发现急性肾损伤。10。因此，肾移植受者在移植肾丢失的风险很高。

由于没有特定的抗病毒治疗，因此接种甲型肝炎疫苗对于预防高危人群中的甲型肝炎病毒感染至关重要。甲型肝炎疫苗是一种安全的灭活疫苗，可用于免疫功能低下的患者。11。标准的2剂量疫苗接种方案，在0和6个月，建议所有个人居住或前往流行地区，无论免疫状况如何。12。根据指导方针，甲型肝炎疫苗应接种给SOT候选人或抗-HAV免疫球蛋白G(IgG)阴性的接受者。13,14。然而，关于标准2剂量方案在SOT中抗HAV血清效价的数据却很少，而且各国的结果不尽相同。15,16,17.

在肾移植受者中，标准2剂量方案的免疫原性较差，血清转换率为26.9~71.8%，与血清转换率大于95%的健康人群相比，差异有显着性(P<0.05)。15,17。为了提高血清转化率，对免疫低下患者进行了标准甲型肝炎疫苗加三剂量方案的评估。在人类免疫缺陷病毒(Hiv)患者中，与标准的2剂量方案相比，三剂量甲型肝炎方案能提供更高的免疫应答率和更长的免疫持久性。18,19。然而，这种策略从未在SOT接受者中进行过评估。

这一前瞻性随机对照试验是第一种评估甲型肝炎病毒血清流行病学并比较2和3剂量方案在肾移植受者中接种甲型肝炎疫苗的有效性的同类试验。

研究设计和参与者

2017年8月至2018年12月，在泰国曼谷朱拉隆功国王纪念医院进行了一项单一中心、开放标记、基于计算机的随机对照研究。纳入标准为18岁以上的肾移植受者，6个月以上的肾移植患者和至少3个月稳定的同种异体肾功能稳定的标准免疫抑制方案。主要免疫抑制方案包括他克莫司、霉酚酸(霉酚酸酯或肠溶霉酚酸钠)和强的松龙。部分患者临床上采用免疫抑制方案，包括哺乳动物雷帕霉素抑制剂靶点(mTOR抑制剂)、钙调神经磷酸抑制剂(CNI)、强的松龙或mTOR抑制剂联合霉酚酸和泼尼松龙。在筛查前3个月内有积极排斥反应或感染的肾移植受者被排除在研究之外。所有参与者在参加研究之前都提供了书面知情同意，并对医疗记录进行了彻底审查。这项研究得到朱拉隆功大学健康科学小组人类研究参与者研究伦理审查委员会机构审查委员会的批准(610/60)，并符合1983年“赫尔辛基宣言”。这项研究已在泰国临床试验登记处(TCTR 20180325001)注册。

程序

我们评估了所有连续的肾移植受者在研究期间抗-HAVIgG的血清效价。根据制造商的指示，在i2000SR仪器上(建筑师HAVab-IgG，Abbott，Wiesbaden)，用化学发光微粒子自动免疫法测定抗-HAVIgG。敏感性>98%，特异性>99.17%。信噪比(S/CO)>1.00的样品被认为是阳性的。对所有肾移植受者的人口统计和实验室数据进行了回顾性分析。免疫抑制方案分为标准方案和低强度方案。他克莫司联合(目标C)槽4~7ng/mL)和霉酚酸为标准方案。低强度方案包括：(1)mTOR抑制剂(靶C)槽小剂量他克莫司(目标C)5-8纳克/毫升槽2~4ng/mL，(2)环孢素或硫唑嘌呤，或CNI以外的免疫抑制剂(CNI戒断方案)。

所有合格的抗HAV阴性的肾移植受者随机分为2组(2：1)，分别于0、6和0、1、6个月肌肉内注射甲肝灭活疫苗2剂(标准组)或3剂(研究组)[哈佛、葛兰素史克(GSK)公司组，英国伦敦]。

结果

主要结果是在最后一次接种甲型肝炎疫苗后1个月，抗-HAVIgG的血清转化率。次要结果是评估与血清转换有关的因素，并确定泰国肾移植受者HAV的血清流行病学。每次接种疫苗3天后，在门诊接受采访时记录安全结果。收集和监测不良事件。

统计分析

根据先前在韩国进行的一项研究，标准疫苗接种后的抗甲型肝炎病毒血清转换率为20%。样本大小用80%的功率计算，双边1型误差为0.0 5。17。采用2：1的比例，使参与有限资源设置的病人人数最大化。三剂量组最低取样量为29份，二次剂量组为58份。

分类变量和连续变量分别采用χ2检验和学生T检验.大多数正态分布的数值表示为均值和标准差。在多元分析中，采用了具有协变量调整的后向逐步二元Logistic回归方法。所有统计分析均使用SPSS统计分析软件包(版本18.0.0；SPSSInc.，芝加哥，美国伊利诺伊州)和a。p<0.05值被认为具有统计学意义。

肾移植受者抗-HAVIgG抗体的基线血清效价

共有401名肾移植患者有资格在门诊就诊期间接受HAV血清学检查。参与者的平均年龄为49.9±12.7(18-78岁)(表)1)。活体肾移植受者191例(47.6%)，男性235例(58.6%)。401例肾移植受者中有285例抗HAVIgG阳性，阳性率为71.1%.血清阳性受者年龄(54.3±10.9比38.9±9.9岁)、男性(62.1%比50.0%)、移植后时间(98.9±68.8个月比78.9±57.7个月)明显长于阴性受者。

疫苗接种后血清转化率

116例抗HAVIgG阴性的肾移植受者中，77例(66.4%)和39例(33.6%)分别分为2、3剂量组(图1)。1)。2剂量组77例肾移植受者中，8例(10.3%)失访，5例(6.5%)因同种异体移植失败而转为慢性血液透析，3例(3.9%)在登记前已接种甲肝疫苗，1例(1.3%)死于其他基础疾病。3剂量组39例肾移植受者中，4例(10.3%)失访，1例(2.6%)因同种异体移植失败而转为慢性血液透析，1例(2.6%)在登记前已接种甲型肝炎疫苗。因此，2个剂量组和3个剂量组分别有60人(77.9%)和33人(84.6%)完成了疫苗接种方案(图1)。1).

两组的基线特征无差异(表)2)。在完成免疫接种的93例肾移植受者中，47例(50.5%)观察到血清转换。2、3剂量方案接种后血清转化率分别为51.7%和48.5%(p=0.769)。3).

多因素Logistic回归分析显示，三因素对两剂量组和三剂量组血清转化率均有显着性影响(表)。4)。高估计肾小球滤过率(EGFR)、高血清白蛋白水平和低强度免疫抑制方案的参与者总体血清转换率较高(表)4).

不良事件

所有肾移植受者对甲型肝炎疫苗都有良好的耐受性。两组不良事件差异无统计学意义。部分参与者出现注射部位疼痛和局限性肌痛。两组参与者均未观察到严重不良事件。甲型肝炎疫苗接种对所有参与者的移植肾和肝功能均无影响。

本研究结果显示401例肾移植受者中有285例获得阳性结果。血清阳性率为71.1%。在血清阴性接受者中，标准2剂量方案(n=60)和3剂量方案(n=33)接种后1个月的血清转化率没有差异(p=0.769)(表)。3)。两组患者的不良反应相似，并通过支持性治疗予以纠正。甲型肝炎疫苗接种不会改变肾移植受者的移植或肝功能。

在先前的一项研究中，健康的泰国人群中甲型肝炎病毒的总血清学阳性率为48.6%。4。在本研究中，肾移植受者血清阳性率为71.1%，与41至50岁泰国人的血清阳性率(75.8%)相当。4。由于受测者的平均年龄为49.9岁，因此，在目前的研究中，肾移植受者的HAV血清阳性率被认为与一般人群相似。4。除了年龄是一个众所周知的因素，我们进一步确定男性性别和移植后的时间也与抗-havgg抗体阳性有关。1)。在肾移植过程中，较低的免疫抑制水平可能是HAVIgG阳性率较高的原因之一。

如前所述，甲型肝炎病毒的流行病学已发生变化。目前，成人人群中甲型肝炎的发生率和甲型肝炎的严重程度都比儿童高，免疫功能低下的患者比儿童高。10。近年来，包括美国和欧洲国家在内的世界多个地区爆发了一定程度的甲型肝炎病毒感染。10,20,21,22。这将强调甲型肝炎疫苗在高危人群中的关键作用。

目前，甲型肝炎疫苗是推荐给住在流行地区或前往疫区的阴性SOT接受者接种的。13,14。健康人群在0、6个月完成2次接种方案后，血清转化率为94~100%。12,23。相反，移植受者的免疫原性较差。因此，即使完全接种疫苗，免疫缺陷患者仍有感染甲型肝炎病毒的风险。24。根据以往的研究，标准2剂量方案在肾移植受者中的血清转换率为26.9~71.8%，而肝移植受者的血清转换率为26.1%至97.4%。15,17,25。目前尚不清楚为什么研究之间的血清转化率存在巨大差异。这些差异可能是由于所使用的免疫抑制方案及其抑制免疫系统的强度所致。此外，各地理区域的血清学阳性率也可能影响甲型肝炎疫苗接种后的血清转换率。在先前的一项研究中，18%和29%的移植前抗甲型肝炎病毒阳性患者在移植后1年和2年内分别丧失了免疫力。16。因此，移植后接种疫苗可能是一种助推剂，在这些患者中产生更高的血清转换机会。26.

大量文献表明，流感或乙型肝炎等病毒感染疫苗也降低了SOT接受者的免疫反应。27。免疫抑制剂对细胞和体液免疫反应的损害可能会损害疫苗的效力。研究了几种提高流感疫苗免疫原性的策略，如大剂量疫苗、增强型疫苗或佐剂疫苗。28。此外，双剂量乙肝疫苗在血液透析慢性肾病患者中有较高的血清保护率。29。对于甲型肝炎疫苗，3剂量方案(第4周追加疫苗)的效果在HIV患者中具有较高的血清转化率和抗-HAVIgG的几何平均浓度。18,19。因此，这似乎是一个有吸引力的战略，可以在SOT接受者实施。

在本研究中，甲肝疫苗的三剂量方案在SOT接受者中的效果并不优于标准的2剂量方案(表)。3)。两种方案的血清转化率和抗体滴度相当。因此，其他策略，包括高剂量或佐剂疫苗，应进一步研究。多因素分析显示，只有EGFR、血清白蛋白水平和免疫抑制方案强度与抗-HAVIgG的血清转换率有关。接受甲型肝炎疫苗的肾移植受者和接受乙肝疫苗的慢性肾病患者的移植肾功能与血清转换率呈正相关。17,30。此外，血清白蛋白水平似乎是乙肝疫苗接种后透析患者免疫原性的一个指标。31。然而，移植肾功能和血清白蛋白这两个因素在免疫应答中的作用尚不清楚。另一方面，免疫抑制的强度可能是决定SOT受体疫苗应答的一个重要因素。

以往只有两项甲肝疫苗接种研究，以确定标准2剂量方案对肾移植受者血清转换率的影响。15,17。较早的两部作品及本研究的比较详情载於表。5。免疫抑制强度对血清转化率的作用可以在每项研究中检查免疫抑制方案的细节时加以描述。Jeon等人17本研究表明，以他克莫司为高强度方案的肾移植受者接种甲型肝炎疫苗后，血清转化率明显降低。相反，Stark等人。结果表明，肾移植受者抗-HAVIgG抗体转阴率达71.8%。环孢素和硫唑嘌呤是主要的免疫抑制剂，少数患者使用他克莫司。15。这也许可以解释为什么斯塔克等人的研究中的血清转化率高于我们的研究结果(表)。5).

本研究有一定的优势。我们的研究是第一次，前瞻性，随机对照试验，衡量免疫原性后，标准的2和3剂量的甲型肝炎疫苗接种方案给肾移植受者。我们研究的样本数量比以前的研究多(表)。5)。与任何研究一样，也有一些局限性。首先，未检测移植前抗HAVIgG.因此，我们无法确定移植后失去免疫功能的参与者。这可能是这些人可能有不同的血清转换率后，甲型肝炎疫苗接种。最后，疫苗接种后随访时间较短。需要一项纵向研究来评估这两种方案之间的免疫持久性。

总之，肾移植受者接种甲型肝炎疫苗后血清转化率低于健康人群。三剂量方案未显示出优于标准2剂量方案的疗效。其他策略，如移植前接种、增强剂量注射、双剂量免疫或暴露后免疫球蛋白等，可供肾移植受者考虑。迫切需要对这一问题进行进一步研究。