两种可能优于一种：pd-1/pd-l1阻滞联合治疗转移性乳腺癌

阻断程序性死亡1(抗PD-1)或其配体(抗-PD-L1)的抗体作为转移性乳腺癌的单一治疗，其应答率相对较低，但通常能耐受良好，并能在少数患者中产生显著和持久的益处。抗Pd-1/L1抗体与多种全身治疗(化疗、靶向治疗)以及放射治疗相结合也是安全的。我们总结了转移性乳腺癌临床前、转化和初步的临床资料，以支持抗Pd-1/L1联合治疗转移性乳腺癌，重点讨论了协同作用的潜在机制，以及临床实践和未来研究的考虑。

根据希波克拉底格言“第一，不伤害”的精神，治疗转移性乳腺癌的一项指导原则是支持较少的治疗而不是更多的治疗，除非有明确的协同作用证据。1例如，序贯单剂化疗比多主体化疗更受青睐，因为它具有相似的整体生存期(OS)更好的耐受性。2然而，最近对联合治疗方法的热情有所回升，这一次是基于治疗协同的临床前证据，针对程序性死亡1(pd-1)或其配体(pd-l1)的免疫检查点抗体(pd-l1)，以及最近的试验表明这些药物具有标准的治疗方式(包括化疗、放疗、激素导向疗法和目标疗法)的可接受耐受性(表)。1).3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18

细胞毒性化疗具有多种免疫调节作用，可能与抗Pd-1/L1协同作用。最近，第一个随机抗PD-1/L1联合试验，在转移性乳腺癌，IMassion 130，提供了概念的证明，抗PD-1/L1加化疗可以是安全和更有效的单独化疗。试验中，在整个人群中，抗PD-L1(atezolizumab，抗PD-L1)联合一线nab-紫杉醇(7.2比5.5个月，HR 0.80，95%CI：0.69~0.92)延长无进展生存期(PFS)，初步分析显示41%Pd-L1阳性免疫细胞(25.0对15.5个月，HR 0.62，95%CI：0.45-0.86)患者的OS延长。3在第二次中期分析中，PD-L1阳性人群OS延长(25.0个月对18.0个月，HR 0.71，95%CI：0.54~0.93)，而总体人群OS延长(21.0对18.7个月，HR 0.86，95%CI：0.72~1.02，P<0.05)。p=0.077)。19根据患者的报告，这种组合一般都能很好地耐受，但不影响与健康相关的生活质量，20从而减少了对其他抗PD1/L1组合的危害和研究热情。此外，PD-L1整体生物标记物(SP 142抗体)的稳健阴性预测值是有希望的，为将来选择最有可能受益的个体提供了可能。许多随机的第三阶段研究结合抗PD-1/L1和标准的护理治疗正在进行，并将在未来几年内报告，有可能增加乳腺癌联合免疫治疗的选择范围。21

然而，鉴于交叉试验比较的危险性，一个可预见的临床挑战是确定几十种可行的抗PD-1/L1联合治疗转移性乳腺癌的相对有效性。本文综述了抗PD-1/L1多种标准治疗方法协同作用的免疫机制，总结了现有的临床前资料，并讨论了抗PD-1/L1联合治疗转移性乳腺癌的临床应用和未来研究。

细胞毒性化疗仍然是转移性乳腺癌治疗的标准，常用的药物包括微管靶向剂(紫杉醇、纳布紫杉醇、利布林、多西紫杉醇)、蒽环类药物(表阿霉素、阿霉素)、抗代谢物(卡培他滨、吉西他滨)、烷化剂(环磷酰胺)和铂(顺铂、卡铂)。化疗的免疫调节作用已成为广泛的研究课题，22包括效应细胞(包括自然杀伤[NK]细胞、树突状细胞[DC]和T细胞)的扩增或激活，抑制细胞(肿瘤相关巨噬细胞[TAM]，髓源性抑制细胞[MDSC]，Tregs)的耗竭或抑制，以及诱导免疫原细胞死亡(ICD)，一种与释放危险相关分子模式(DAMP)信号和增强抗原表达相关的应激反应。22,23,24,25,26,27化疗还与干扰素γ分泌和适应性PD-L1上调有关。28,29由于这些原因，评价化疗联合抗Pd-1/L1的疗效一直是人们感兴趣的课题。另一方面，广泛接受细胞毒性治疗的患者似乎不太可能对免疫治疗有反应，这表明免疫抑制机制可能在更广泛的治疗中占据主导地位。

虽然有一些临床前模型显示抗PD-1/L1联合各种化疗药物的疗效，29,30比较不同化疗药物和抗PD-1/L1的相对疗效的数据较少，且不同动物模型的结果不一致。例如，在一项研究中，含环磷酰胺的方案是抗PD-1/L1反应最有效的增强剂之一，30而环磷酰胺联合蒽环类药物对另一种药物的抗Pd-1/L1反应没有增强作用。31由于化疗的免疫效果各不相同，因此很难仅凭药效学活性来比较疗效。例如，抗代谢物(5-Fu和吉西他滨)在消耗MDSCs方面可能优于蒽环类药物或环磷酰胺，阿霉素在诱导ICD方面可能优于其他药物，而环磷酰胺在消耗Tregs方面可能优于其他药物。

在第三阶段IMassion 130试验中，在整个研究人群中，在转移性三阴性乳腺癌(Tnbc)的一线nab紫杉醇中添加了atezolizumab改善了pfs，但OS仅在具有pd-L1阳性免疫细胞的肿瘤患者中延长。3这些结果导致了对PD-L1阳性疾病第一线设置的监管批准.然而，一项早期的第一阶段研究表明，在第一阶段中，单剂的应答率为24%，并且在第一行条件下有持久的响应，32增加了加入沙唑单抗所观察到的益处是可加性的，而不是协同作用的可能性。目前正在进行的研究将探讨紫杉烷/特唑利单抗联合应用是否能在IMassion 130中研究的无病间隔比12个月更短的患者身上看到益处，以及替代化疗骨干骨是否能提供类似或更大的临床益处。IMassion 131的研究类似于IMassion 130，但是评估的是依佐利单抗和紫杉醇，而不是纳布紫杉醇(NCT 03125902)。重要的是，这项研究的结果可能提供明确的预防类固醇是否损害临床对抗PD-L1的益处。多臂非比较期II“补药”试验评估了各种诱导化疗方案或放疗后，抗PD-1(Nivolumab)在转移性TNBC。在这个小的研究中，在诱导顺铂(23%ORR)和诱导阿霉素(35%ORR)后，观察到了最高的客观反应，但是这些发现必须在更大的研究中得到证实。33抗PD-1/L1与其他疗法的最佳测序仍是一个颇有争议的话题。该基调-355期III试验将提供额外的随机数据的彭布鲁克利祖马与各种化疗骨干(NCT 02819518)。值得注意的是，这项试验使用了一种不同的PD-L1 IHC检测方法(DAKO 22c3抗体)来选择病人，最近发现与SP 142法相比，更多的TNBCs被归类为Pd-L1阳性。34Pd-L1-不一致的影响可能需要进一步的研究。

在转移的背景下，电离放射治疗常用于减轻症状(如骨转移或胸壁病变)，或通过立体定向放射治疗或全脑放射治疗延缓中枢神经系统转移的进展。放射治疗的主要机制是致死性DNA损伤肿瘤细胞或肿瘤相关基质。然而，放射治疗可以通过激发先天和适应性的反应来增强抗肿瘤免疫.在某些情况下，放射治疗可能与非辐照肿瘤的消退有关，产生了“范围效应”。辐射引起的DNA损伤可能导致细胞死亡，并作为抗原和危险信号的来源，促进DC成熟和肿瘤抗原交叉呈现为肿瘤特异性T细胞的主要反应。35,36然而，已经证明放射治疗的疫苗效果是有限的，与检查点阻断的协同作用可能取决于预先存在的免疫。37与化疗类似，放疗与尿酸、高迁移率群盒1(HMGB 1)、钙网蛋白和双链DNA等湿的释放有关，它们作为免疫佐剂激活髓系细胞，促进随后趋化因子的释放和T细胞的募集。放疗还可上调MHCⅠ类和Fas粘附分子，从而抵消MHC或β2微球蛋白的适应性丢失。38相反，放疗会引起免疫抑制效应，包括PD1/PDL 1轴的上调，巨噬细胞受体(包括MerTK)的上调，39Tregs的扩张和肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)的凋亡。

在临床前模型中，联合抗Pd-1/L1可以减轻放疗的抑制作用。在黑色素瘤模型中，抗CTLA 4+放射治疗与PD-L1上调有关，抗PD-L1可逆转T细胞衰竭，促进肿瘤内克隆性T细胞的增殖，增强肿瘤的反应性。40辐射加免疫检查点抑制剂的最佳剂量和时间表难以确定。剂量增加与包括ATP和HMGB 1在内的更广泛的阻尼释放有关，但也可能促进免疫抑制作用，如诱导消除胞质DNA的外核酶，这是DC激活和下游T细胞启动的关键信使。41,42用MOC 1和MC 38小鼠模型比较不同分割方案加抗Pd-1，大剂量低分割放疗(8Gy×2)在控制肿瘤、促进干扰素产生和上调PD-L1方面优于低剂量分割放疗(2Gy×10)。43在乳腺癌模型中，低分割(8Gy×3)优于高剂量(20~30 Gy)。41辐射也可能导致全身淋巴管减少(分割放射治疗比低分割放射治疗造成更深的淋巴管减少)，44相反，全身免疫抑制可能影响疗效。45放疗的时机也可能影响反应，有一项研究显示同步治疗优于序贯治疗。46放射联合抗Pd-1/L1对转移性乳腺癌患者具有良好的耐受性，并初步报告了辐射场外病灶的肿瘤反应。47优化放疗剂量和时间可能是未来临床试验的主题。此外，其他免疫刺激药物，如Toll样受体3激动剂和FMS相关酪氨酸激酶3配体(Flt3L)，可能与放射治疗协同作用，并可能与抗PD-1/L1结合，具有独特的应用前景。48

雌激素/孕酮调节仍然是激素受体(HR)阳性转移性乳腺癌姑息治疗的基石。FDA批准的雌激素导向疗法包括选择性雌激素受体调节剂(他莫昔芬)、芳香化酶抑制剂(依西美坦、来曲唑和阿纳斯特唑)和选择性雌激素受体降解剂(富维斯特剂)。这些药物可用于单药治疗(有无卵巢抑制)，也可与哺乳动物的雷帕霉素(MTOR)抑制剂(Everolimus)或细胞周期素依赖性激酶4/6(CDK 4/6)等靶向药物联合使用。大多数HR阳性乳腺癌和约半数TNBC在某种程度上表达雄激素受体(AR)，促使人们对AR抑制作为一种治疗策略进行评价。49已知雄激素信号在中枢(胸腺)T细胞的产生中起负调节作用，雄激素消融/阻断已被证明能促进胸腺大小、淋巴细胞计数、T细胞受体的胸腺重组和T细胞溶解活性的增加。50在小鼠乳腺癌模型中，雄激素阻断通过上调凋亡配体TRAIL增强T细胞杀伤作用。51在前列腺癌模型中，AR阻断增加了免疫应答。52最后，在一项前列腺癌试验中，彭博利祖单抗+恩扎鲁塔胺与肿瘤和DC PD-L1表达增加、循环Pd-1阳性T细胞增多以及恩扎鲁塔胺进展后的临床反应有关。53,54抗Pd-1/L1药物联合雄激素阻断目前正在转移性乳腺癌的多项临床试验中进行评估(NCT 03650894，NCT 02971761)。与抗雌激素的组合也在进行中，包括多臂睡眠试验，该试验结合了多效唑拉苏单抗+/−其他靶向治疗方法(NCT 03280563)。

细胞周期蛋白依赖性激酶4和6抑制剂(CDK 4/6I)显著改变了转移性HR阳性乳腺癌的治疗。有三种FDA批准的药物：palbociclib、ribociclib和abemaciclib.CDK 4/6i主要通过G1期阻滞诱导细胞停滞，但在体外也有诱导细胞凋亡的作用。55临床前证据提示CDK 4/6I通过增加抗原的加工和呈递而促进抗肿瘤免疫。CDK 4/6I还能激活肿瘤细胞内源性逆转录病毒元件的表达，刺激干扰素信号，增强肿瘤抗原的表达。56,57在人表皮生长因子受体2(HER 2)阳性的乳腺癌中，CDK 4/6i也增加了多种抗原处理和表达基因的表达，包括MHCⅠ类和II类。56它们也可能调节NK细胞的活性。58Teo和同事观察到核ciclib处理后TNBC细胞株(HCC 1806和MDA-MB-231)细胞表面钙网蛋白的表达增加，提示CDK 4/6i可诱导ICD的发生。59此外，CDK 4/6I增强了T细胞的效应功能，同时明显抑制了调节性T细胞的增殖。CDK 4/6i抑制T细胞增殖，而CDK 4/6i则增加效应T细胞的活化，调节基因表达。57,60临床和临床研究证实肿瘤浸润性T细胞增多61肿瘤内Tregs减少。56,57,60,61

考虑到CDK 4/6I在标准治疗中的地位、良好的副作用和已有文献记载的有益免疫效应，CDK 4/6I可能是与抗PD-1/L1结合的一种很有前途的药物。CDK 4/6i增加了PD-L1在体内的表达，临床前的数据表明CDK 4/6i与PD-1/PD-L1阻断有协同作用。57,59,60,62例如，在CT 26模型中，abemaciclib的临床活动依赖于免疫，抗PD-L1+abemaciclib联合应用可使疾病控制更好，反应完全。值得注意的是，在此模型中，并行治疗优于序贯治疗。对pd-l1阳性雌激素受体阳性/her 2阴性晚期癌症患者进行pbrobrolizumab+abemaciclib的Ib期研究表明，安全性和临床活动是可以接受的(16周时总的有效率为14.3%，疾病控制率为75%)。63与历史控制单剂彭布罗利祖马(ORR 12%)相比64,65或单剂abc库(ORR 20%，疾病控制率42%)。66

HER 2在20%的乳腺癌中过度表达，并与侵袭性表型有关。转移性HER 2阳性乳腺癌的标准一线治疗是采用紫杉醇加双抗HER 2抗体治疗(trastuzumab和pertuzumab)的系统治疗，这与OS的显著提高有关，生存率与TIL的程度相关。67trastuzumab和pertuzumab均能通过抗体片段结晶区(FC)与NK细胞和巨噬细胞上Fc受体的相互作用而诱导抗体依赖的细胞毒性(ADCC)。68trastuzumab emtansine(T-DM1)是一种抗体-药物结合物，在第二线的trastuzumab耐药环境中被批准，它通过与DM1化疗结合来增强trastuzumab的细胞毒性作用。DM1诱导DC成熟，刺激抗肿瘤免疫。69在小鼠模型中，T-DM1治疗与T细胞浸润、Th1极化、Pd-1/Pd-L1表达及瘤内Tregs浸润有关。抗PD-1联合抗CTLA-4+T-DM-1的临床前模型优于T-DM-1或抗PD-1/CTLA-4。69雷帕替尼是EGFR和HER 2的口服靶向抑制剂，与卡培他滨或曲妥珠单抗联合用于转移性HER 2阳性乳腺癌。因为雷帕替尼能稳定细胞膜上的HER 2蛋白，它也可能增强trastuzumab的ADCC效应。70包括紫杉烷在内的化疗药物也可能增强曲妥珠单抗介导的ADCC。71包括马格妥昔单抗在内的其他药物正在开发，以最大限度地发挥ADCC介导的HER 2靶向治疗的免疫治疗效果。72

除了调节ADCC外，抗HER 2抗体还可能与适应性免疫反应相互作用。73在小鼠模型中，抗Her-2的活性依赖于细胞毒性T细胞和干扰素的分泌，并与抗PD-1联合作用。74HER 2阳性乳腺癌的另一个考虑因素是HER 2蛋白的抗原潜力。E75肽疫苗来源于HER 2胞外结构域的一个免疫显性表位，已被证明能在人体内诱导E75特异性细胞毒性T细胞反应，并在第三阶段临床试验中评估其临床疗效。75,76Trastuzumab可促进HER 2的DC摄取和抗原提呈，增强E75特异性T细胞应答。75HER 2信号也与PI3K/mTOR/AKT通路的下游激活有关，因此阻断可能具有二级免疫效应，包括PD-L1的上调。然而，对TCGA数据库的分析发现，在790例乳腺癌患者中，HER 2和Pd-L1的mRNA表达水平之间没有显著的相关性。77

在Ib/II期试验中，在耐曲存单抗Pd-L1阳性的肿瘤中，用彭溴利祖单抗加trastuzumab观察到20%的ORR。13在一项类似的试验中，杜鲁伐单抗和曲妥珠单抗在标准全剂量下是安全的，但在经过大量预处理的人群中没有观察到任何反应。78目前正在进行的临床试验将评估抗PD-1/L1联合治疗在早期治疗中是否有效，包括第一线试验评估一线紫杉烷/trastuzumab/pertuzumab+/−atezolizumab(NCT 03199885)。值得注意的是，在第二阶段的KATE 2随机研究中，在二线T-DM1中加入他唑利单抗只能改善PFS，但仅在PD-L1阳性的人群中。14

最近对13，349个基因组图谱的分析发现，肿瘤突变负担与常见的乳腺癌致癌基因突变有关，包括PI3K/AKT/mTOR和RAS/MAPK通路的突变。79mTOR抑制剂Everolimus与依西美坦联合用于转移性HR阳性/HER 2阴性乳腺癌，80同时，也提高了PFS的添加量。81最近，PI3K抑制剂Alpelisib被批准与含有激活的PIK3CA突变的肿瘤联合使用。82AKT抑制剂正在开发中，并在临床试验中显示出前景。最近的研究表明这一途径与促进免疫抑制性肿瘤微环境有关。83通过两种机制：(1)增加免疫抑制细胞因子和趋化因子的表达，这些细胞因子和趋化因子促进MDSCs和Tregs的募集。84(2)Pd-L1的本构表达式。85然而，在一小批人TNBC标本中，PTEN丢失/PIK3CA活化和Pd-L1表达与PTEN丢失/PIK3CA活性之间并无相关性。86多项临床前研究表明，抑制PI3K/AKT/mTOR通路可降低Tregs，促进CD8+记忆T细胞分化。87,88,89评价联合治疗效果的临床前模型是有限的，但在AT3OVA体内模型中加入抗Pd-1可增强PI3K和CDK 4/6双重阻断的益处。59PI3K-γ亚型已与TAM的功能密切相关，PI3K-γ的抑制剂正被临床应用于TNBC(NCT 03961698)中。

第三阶段临床试验显示PARP抑制剂(PARPI)对有生殖细胞株BRCA 1/2致病变种(GBRCA)的转移性乳腺癌患者有效。在奥林巴斯的研究中，与医生选择非铂化疗相比，olaparib的PFS有所改善，PFS中位数为7.0个月，而后者为4.2个月(HR 0.58，P < 0.001), however, OS was not prolonged.90,91同样，EMBRACA试验评估了类似人群的他拉唑比，PFS的中位改善为8.6个月，而后者为5.6个月(HR 0.54，P < 0.001).92根据这些结果，olaparib和talazoparib现在被FDA批准用于gBRCA转移性乳腺癌。

除了直接的抗肿瘤作用外，PARP抑制还可能具有增强或削弱乳腺癌治疗效果的免疫调节特性。PARP的抑制作用与细胞毒性T细胞和NK细胞的数量和效应功能增加有关，在卵巢癌的免疫活性BRCA 1−/−模型中，PARP抑制与CTLA-4的抑制具有协同作用，其疗效受腹膜T细胞效应功能的改善和联合治疗后产生干扰素γ的影响。93干扰素γ对人BRCA−/−UWB 1.289细胞的杀伤作用明显增强，93提示PARP抑制可能是干扰素γ介导的细胞死亡的主要细胞。最近发现，阿糖胞苷对PARP的抑制作用能诱导机体产生较强的天然免疫和适应性免疫反应。BRCA-小鼠卵巢癌模型，并通过细胞内DNA感应和干扰素基因(SING)通路的激活，增强抗PD-1的作用。94,95相反，PARPI也可能干扰健康的免疫功能。已知PARP与NF-κB相互作用并激活其活性，后者是天然免疫功能的主要调节因子.96PARP是最优的DC分化、激活和刺激T细胞所必需的。97PARP缺乏症可能与Tregs的频率和功能增加、Th1细胞因子/趋化因子功能降低、Th2分化不足、B细胞抗体类转换缺陷和体细胞免疫球蛋白高突变有关。98,99鉴于PARPI对抗肿瘤免疫的预期多向作用，需要在正在进行的临床试验和随机试验(如NCT 02849496)的背景下进行更多的机制研究，以评估PARP抑制与抗PD-1/L1的协同作用。最近，第二期单臂MEDIOLA试验评估了奥拉帕瑞布与杜鲁伐单抗联合治疗gBRCA患者的疗效，并显示疾病控制率在12周时为80%。100

在乳腺癌中，PARPI可增加Pd-L1的表达，从而抑制抗肿瘤T细胞反应，但在抑制PD-1时也有协同作用。101这种影响可能至少部分是由于抑制PARP介导的CD8+T细胞凋亡，而这种凋亡是由肿瘤细胞产生的活性氧所致。102Topacio/Key-162试验在第二阶段单臂试验中评估了niraparib和pbrobrolizumab，ORR为28%，疾病控制率为50%，其中肿瘤患者表现最佳。BRCA突变。15

表观遗传修饰剂，包括组蛋白去乙酰化酶抑制剂(HDACi)，正在接受转移性乳腺癌的III期评估，可能具有免疫调节作用。103,104HDACi靶向表观遗传途径诱导转录修饰，与生长抑制、凋亡、细胞分化以及最终的抗肿瘤作用有关。105MDSCs可以抑制T细胞反应，对乳腺癌的免疫治疗有重要的限制作用，但也可能成为增强宿主免疫的潜在靶点。这已在动物模型和乳腺癌患者身上得到证实。104,106临床前研究表明，HDACi可降低MDSCs和Tregs的活性，104,107上调MHCI/II，提高乳腺癌细胞对细胞毒性T细胞介导的杀伤作用，直接NK细胞介导的杀伤作用，促进ADCC的发生。108从II期临床试验中的探索性分析显示，在接受HDACi治疗的患者中，HLA-DR阳性单核细胞增多，粒细胞和单核细胞MDSCs减少。109免疫调节活性与外周血单个核细胞组蛋白乙酰化(反应的生物标志物)及临床疗效相关。考虑到HDACi的免疫调节作用，多项临床前研究发现HDACi和检查点阻断在乳腺癌和其他实体肿瘤中具有协同作用，这是不足为奇的。104,110,111DNA甲基转移酶抑制剂(DNMTI，如azacitidine、decitabine、guadecitabine)和各种全身化疗药物(吉西他滨、阿霉素等)也能增加MHCI和肿瘤抗原，减少全身和瘤内MDSCs，有可能增强抗PD-1/L1。104

靶向抑制某些乳腺癌的致癌RAS-MAPK通路也可能具有免疫刺激作用。RAS-MAPK通路的基因组或转录激活与新辅助化疗后TNBC患者TIL浸润减少有关。112RAS-MAPK通路活性通过降低MHC-Ⅰ和MHC-Ⅱ的表达而抑制抗原提呈.此外，MEK抑制可上调MHC和Pd-L1的表达，提示MEK抑制剂与抗PD-1/L1联合应用可能是一种很有前途的治疗策略。事实上，这种组合已经产生了临床前抗肿瘤活性，目前正在I/II期临床试验中进行探索。然而，更多的临床前研究表明，虽然MEK抑制可能增加TIL在TNBC的浸润，但它也可能有阻碍T细胞增殖的意外后果，但也可能延长抗原特异性T细胞在微环境中的存活和适应度。113MEK信号发生在T细胞受体激活的下游。因此，MEK的抑制也可以降低T细胞的增殖和细胞因子的产生，而T细胞激动剂(如抗OX 40)可以克服这一现象。113

其他免疫治疗药物，包括针对免疫代谢途径的药物(腺苷和吲哚胺，2，3-双加氧酶1(IDO 1)或T细胞激动剂(OX 40)正在与抗PD-1/L1联合评价。腺苷介导胞外酶CD 73的促肿瘤作用，CD 73在TNBC中表达，与化疗耐药有关。114腺苷受体(A2A-R或A2B-R)的激活抑制T细胞的增殖、细胞因子的产生和细胞毒性.115,116在4T1 TNBC小鼠模型中，A2A/B抑制加抗PD-1治疗优于单药治疗，其疗效依赖于干扰素分泌、NK细胞和CD8+T细胞。117腺苷受体抑制剂CPI-44在早期临床试验中已与他唑来单抗联合评价，但尚未在乳腺癌患者中进行专门评估。IDO 1在炎症部位的DC和巨噬细胞中被诱导，并将色氨酸降解为与T细胞凋亡、活化降低和Treg表型分化相关的免疫抑制代谢物。118在4T1 TNBC原位小鼠模型中，IDO 1基因敲除可减少肺转移，提高生存率。119IDO 1抑制剂epacadostat与彭布鲁克利祖马联合使用时耐受性好，并与10%ORR在一个小型TNBC患者队列中相关。120然而，最近，在第四期黑色素瘤中，epacadostat未能改善PFS。121最后，OX 40是一种T细胞激动剂分子，当受到刺激时，可能会降低初始T细胞激活所需的阈值。在MMTV-PyMT和4T1乳腺癌模型中，联合抗OX 40和抗PD-1/L1联合应用可改善肿瘤的控制，但只有当抗OX 40与抗PD-1/L1序贯给药时，才能显示协同作用。同时治疗对小鼠毒性更大，同时伴有Th1和Th2细胞因子的激增，提示代偿性反馈机制可能调节联合免疫治疗的疗效。122

临床前，翻译和早期临床数据支持正在进行的努力，结合抗pd-1/l1和标准的护理和新兴的治疗，包括化疗，放射治疗，内分泌治疗和靶向治疗。一些假定的协同作用机制已经被证明，其中一些是在不同的治疗模式中共享的(图1)。1)。一个新出现的临床挑战是，面对大量的临床和临床数据，确定最佳的组合策略，以及确定单剂抗PD-1/L1是否能有效治疗乳腺癌的一个子集。以下概述了抗Pd-1/L1联合治疗转移性TNBC、HR阳性乳腺癌和HER 2阳性乳腺癌的关键考虑因素。

抗PD-1/L1联合治疗协同作用的潜在机制。a转移性乳腺癌的标准护理治疗表现出不同的重叠免疫调节作用，可能促进与抗PD-1/L1的治疗协同作用；b免疫原性细胞死亡被保存在许多抗肿瘤的模式.特征性生物学特征是内质网钙网蛋白暴露于内质网，导致下游抗原提呈、T细胞活化和适应性PD-L1上调；c另一个共同的协同作用机制是Pd-L1的上调，它可以通过调节多种分子途径发生。PD-L1：programmed death ligand 1；MDSC：myeloid derived suppressor cell；Treg：T-regulatory cell；MHC：major histocompatibility complex；ADCC：antibody-dependent cellular cytotoxicity；NK：natural killer；CDK4/6：cyclin-dependent kinase 4/6；HER2：human epidermal growth factor receptor 2；mTOR：mammalian target of rapamycin；PARP；poly(ADP ribose)polymerase；ATP：adenosine triphosphate；HMGD1：high mobility group box 1；HSPs：heat shock proteins；IFNγ：interferon gamma；NFκB：nuclear factor kappa-light-chain enhancer of activated B-cells；PAMP：pathogen-associated molecular pattern；TLR：Toll样受体；TRAF 6：TNF受体相关因子6；JNK：C-Jun N-末端激酶；NFAT：活化T-细胞的核因子；IFNGR 1/2：干扰素γ受体1/2；STAT：信号转导和转录激活蛋白；IRF：干扰素调节因子；PI3K：磷酸肌醇3-激酶；PIP 3：磷脂酰肌醇(3，4，5)-三磷酸；AKT：蛋白激酶B；eIF4B：真核翻译起始因子4B。

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在转移性PD-L1阳性TNBC中，IMassion 130的PFS利益(和初步OS利益)提供了一级证据，支持atezolizumab(抗PD-L1)和nab-紫杉醇作为一线治疗的标准方法。目前还没有足够的数据来指导抗PD-1/L1能否与替代化疗方案有效结合。正在进行的随机试验(包括基调-355，NCT 02819518)正在处理这个问题。在抗Pd-1/L1单药治疗的I/II期研究中，晚期治疗的疗效明显下降，提示早期治疗可能更有效。根据患者和/或肿瘤的特点，正在进行的试验中的生物标志物评估可能会指导化疗的个性化再加上抗PD-1/L1。PD-L1阴性肿瘤患者不能从添加抗PD-1/L1的药物中获益，因此在临床试验中应考虑结合新的药物来评价抗PD-1/L1。许多现有的治疗方法可以诱导PD-L1的上调，有可能在pd-L1阴性的TNBC人群中进行研究。

对于HR阳性转移性乳腺癌患者，肿瘤pd-L1阳性的可能性较小.64多种联合治疗策略有其机制基础，包括抗PD-1/L1+CDK 4/6I(有无芳香化酶抑制剂)、化疗、mTOR抑制、HDACi、DNMTi、AR阻断或放射治疗。随着进一步的研究，包括高通量基因组/遗传图谱和先进的组织学方法在内的新的生物标记物可能被发展成个性化治疗。

HER 2阳性乳腺癌患者受益于多种途径。正在进行的第三阶段随机试验将评估一线pertuzumab/trastuzumab/紫杉醇+/−atezolizumab(NCT 03199885)。另一个有待考虑的组合是T-DM1+抗PD-1/L1，在第二阶段试验中，这与改善PFS有关，但仅在Pd-L1阳性肿瘤(NCT 02924883)。与HER 2导向疫苗等新型药物的结合是很有前途的，值得临床评估。

尽管抗PD-1/L1联合疗法相对安全，但仍存在长期毒性。一个突出的例子是免疫相关的内分泌疾病(甲状腺或肾上腺功能障碍)，这已观察到抗PD-1/L1联合治疗，可能需要终身激素替代治疗。应投入资源评估病人报告的结果，并延长评估这些措施的时间。此外，在剂量决策中，应采用新的第一阶段统计设计来捕捉晚期毒性。例如，时间对事件的持续重新评估方法开始于目标剂量限制毒性(DLT)率，调查人员认为这是可以接受的，第一个病人被跟踪到DLT。123使用贝叶斯方法将先前治疗患者的毒性信息与新的患者数据相结合，从而允许对毒性评估进行持续的重新评估。由于在DLT跟踪期间不需要权责发生制暂停，交错注册的津贴，与传统的第一阶段设计相比，该设计有可能大大缩短试用时间。此外，已经证明，这种设计分配了更大比例的病人的目标剂量。

IMassion 130临床试验证明抗Pd-1/L1联合治疗转移性乳腺癌是安全有效的。大量临床前、翻译和临床数据支持正在进行的评估各种组合方法的工作。随着其他临床试验的完成和各种组合方法的发现是有益的，必须仔细评估选择最佳的组合策略，根据独特的病人和肿瘤的特点。此外，如果要使免疫治疗联合策略适用于大多数乳腺癌患者，那么可靠、系统和流线型的生物标志物研究是至关重要的。