重瓣膜脉络膜新生血管病黄斑涡静脉的重塑

上下黄斑旋涡静脉是通过黄斑区的水平分水岭划分的。我们评价了脉络膜新生血管病(PNV)的黄斑旋涡静脉重构。对30例(30只眼)单纯PNV患者和30例正常人(30只眼年龄、性别和屈光匹配者)进行了研究。我们用光学相干断层成像(OCT)评价了黄斑区旋涡静脉的特征，并用B型OCT测量了中心脉络膜厚度(CCT)。30只正常眼中，水平分水岭24只眼(80%)，上下旋涡静脉吻合6只眼(20%)。平均CCT为2 3 3μm，30眼PNV患者中，涡旋静脉扩张30只眼。在30只眼中，27只眼(90%)的水平分水岭消失，侧支静脉通过上、下旋涡静脉之间的吻合而形成，这一发现明显高于正常眼(P<0.05)。P < 0.001). Mean CCT was 357 μm, significantly thicker than that of normal eyes (P < 0.001). Remodeling of choroidal drainage routes by venous anastomosis between superior and inferior vortex veins was common in eyes with PNV. This observation suggests longstanding congestion of the choroidal veins.

摘要前脉络膜新生血管病(Pnv)是由Pang和Freund于2015年首次提出的一种黄斑病变，它表现为1型脉络膜新生血管(CNV)伴短脉络膜，但缺乏新血管性年龄相关性黄斑变性(Amd)的特征性特征。1..“粗脉络膜”是指脉络膜厚度的异常增加，常与扩张的脉络膜血管有关。2..摘要PNV是一种包括中央浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)和息肉状脉络膜血管病变(PCV)在内的快速脉络膜波谱病。3,4..据报道，随着1型CNV的发展，CSC可进展为PNV或PCV。5,6,7.

旋涡静脉作为脉络膜引流途径通过巩膜。水平和垂直分水岭将脉络膜血管分成四个象限。在眼睛的颞半球，上下旋涡静脉独立地服务于两个相应的象限。8..我们最近使用en面光学相干断层成像(Oct)的研究揭示了上、下旋涡静脉在csc中的不对称性，以及优势涡旋静脉的明显扩张。9..用超广域吲哚青绿血管造影(Icga)，彭和他的同事显示占优势的涡旋静脉参与整个后极，这些静脉从远端扩张到壶腹。10..丹辛加尼等人..描述扩张的外脉络膜血管，所谓的“粗面血管”，在粗脉络膜频谱疾病中。11..因此，我们可以合理地推测，在粗脉络膜频谱疾病中，涡旋静脉可能会变得充血，从而导致外脉络膜血管扩张。

涡旋静脉阻塞的实验研究和临床病例显示脉络膜静脉有明显的侧支形成，以补偿脉络膜静脉充血。12,13,14,15..我们最近使用了脉络膜的en面和B型oct图像来研究csc。9,16..上、下旋涡静脉在急性CSC中常被认为是不对称的。然而，这种不对称在慢性CSC中不太明显，这是由于上、下旋涡静脉之间的侧支血管所致。此外，中心脉络膜厚度(CCT)测量值在急性明显大于慢性CSC。侧支血管可弥补脉络膜充血，从而导致脉络膜厚度减少。在此，我们研究了PNV眼黄斑旋涡静脉的重塑。

我们的PNV患者和正常人的人口学和临床特征见表。1..正常人包括20名男性(66.7%)和10名女性(33.3%)。正常人年龄为63.1±9.2岁(平均±标准差)。所有患者均为透明型，屈光度−为0.4 7±2.17屈光度。PNV患者中男性26例(86.7%)，女性4例(13.3%)。年龄64.1±11.6岁。Phakic者26只眼(86.7%)，假眼者4只眼(13.3%).26只晶状体眼的屈光度为−0.2 1±1.79屈光度。最佳矫正视力为0.23±0.28 logMAR单位。

30只正常眼中，上下旋涡静脉对称分布19只(63.3%)。1不对称者11眼(36.7%)，上优势者6眼(20%)，下优势者5眼(16.7%)。我们在24只眼(80%)中发现了一个水平分水岭。1)。上、下旋涡静脉吻合6眼(20%)，其中上下旋涡静脉分水岭未明确。CCT为233±77m。

一个56岁男子正常眼睛的图像。左眼屈光度为+0.50屈光度。(A彩色眼底照片显示正常眼底外观。(BEn面光学相干断层扫描(OCT)图像(12 mm×12 mm)显示脉络膜深层的旋涡静脉。上下涡脉对称，有水平分水岭(虚线)。(C12 mm水平的B型OCT图像通过中央凹显示视网膜和脉络膜的正常表现。中心脉络膜厚度为194 m。

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OCT显示30只PNV眼的外脉络膜血管(外脉络膜血管)扩张。15只眼(50%)上、下旋涡静脉呈对称分布。上、下旋涡静脉均在后眼底扩张。15眼(50%)呈不对称涡旋静脉分布，8眼(26.7%)为上优势，7眼(23.3%)为下优势。优势涡旋静脉的扩张程度稍大。水平分水岭上、下旋涡静脉吻合27只眼(90%)。2–4)，使这一发现比正常人的眼睛更频繁(P < 0.001). In 6 of the 30 PNV eyes (20%), the anastomosis was observed mainly in the peripapillary area (Fig. 3)。涡旋静脉吻合2眼(6.7%)，呈窦状扩张。4)。CCT为357±100 m，较正常眼明显增厚(P<0.05)。P < 0.001). ICGA confirmed perfusion in the collateral vessels which had developed from anastomosis. OCT angiography demonstrated network vessels of CNV between the detached retinal pigment epithelium (RPE) and Bruch’s membrane, which consistently arose at the site of dilated vortex veins in all 30 eyes with PNV (Figs 2–4).

一位53岁男子患有脉络膜新血管病变的眼睛图像。右眼屈光度为+0.00度。右眼最佳矫正视力为最小分辨角度单位的−0.08对数。(A彩色眼底照片显示视网膜色素上皮(RPE)在中央凹异常。中心凹下可见一条大脉络膜血管。(B,C12 mm水平和垂直B型光学相干断层成像(OCT)显示腔内脉络膜有扩张的外脉络膜血管(涡旋静脉)。中央凹处可见浅层不规则RPE脱离，伴有轻微浆液性视网膜脱离。中心脉络膜厚度为353μm。DOCT图像(12 mm×12 mm)显示脉络膜深层扩张的涡旋静脉。上涡静脉比下涡静脉占优势。水平分水岭消失，上、下涡静脉吻合，形成侧支静脉。(EOCT血管造影(3mm×3mm)显示离体RPE与Bruch膜之间的脉络膜新生血管(CNV)。在扩张的涡旋静脉上检测到CNV。(F,G荧光素血管造影(早期和晚期)显示窗口缺陷，并有部分渗出在中央凹。(H,I吲哚青绿血管造影(早期和晚期)显示脉络膜血管扩张，黄斑区通透性增高，中心凹怀疑CNV。

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一位54岁男子患有脉络膜新血管病变的眼睛图像。左眼屈光度为−1.00屈光度。左眼最佳矫正视力为最小分辨角度的0.22对数。(A彩色眼底照片显示黄斑区视网膜色素上皮(RPE)异常。(B,C12 mm水平和垂直B型OCT图像显示腔内脉络膜有扩张的外脉络膜血管(涡旋静脉)。在水平的B型OCT图像中，乳头和凹下之间有明显的扩张涡静脉。中央凹处可见浅层不规则RPE脱离伴浆液性视网膜脱离。中心脉络膜厚度为386米。DOCT图像(12 mm×12 mm)显示脉络膜深层扩张的涡旋静脉。上下旋涡静脉对称。水平分水岭消失，上、下旋涡静脉吻合的侧支静脉出现在乳头周围区域。(EOCT血管造影(3mm×3mm)显示离体RPE与Bruch膜之间的脉络膜新生血管(CNV)。在扩张的涡旋静脉上检测到CNV。(F,G荧光素血管造影(早期和晚期)显示玻璃窗缺陷，黄斑区有部分渗出。(H,I吲哚青绿血管造影(早期和晚期)显示可疑的中央静脉(CNV)和周围的脉络膜血管高通透性。

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68岁男性脉络膜新血管病变的眼部图像。左眼屈光度为+1.50屈光度。左眼最佳矫正视力为最小分辨角度的0.10对数。(A彩色眼底照片显示黄斑区周围有视网膜色素上皮(RPE)异常。中心凹可见明显扩张的涡旋静脉。(B,C12 mm水平和垂直B型OCT图像显示腔内脉络膜有扩张的外脉络膜血管(涡旋静脉)。中心凹下明显扩张的涡旋静脉。中央凹处可见浅层不规则RPE脱离伴浆液性视网膜脱离。中心脉络膜厚度为465微米。DOCT图像(12 mm×12 mm)显示脉络膜深层扩张的涡旋静脉。水平分水岭消失，上下涡脉之间有吻合。黄斑侧支静脉呈窦状扩张。(EOCT血管造影(3mm×3mm)显示离体RPE与Bruch膜之间的脉络膜新生血管(CNV)。在扩张的涡旋静脉上检测到CNV。(F,G荧光素血管造影(早期和晚期)显示在眼底后极的窗口缺陷，部分渗出在黄斑区。(H,I吲哚青绿血管造影(早期和晚期)显示可疑的CNV位于黄斑区中央凹，脉络膜血管高通透性和斑点状高荧光点对应于黄斑区。

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我们采用多模式成像对30只眼进行了回顾性调查。OCT显示27只眼(90%)的上、下旋涡静脉与PNV吻合，其中水平分水岭消失(图5)。2–4)。30只眼在扩张的涡旋静脉部位均有亚RPE CNV的出现。30只正常眼中24只眼(80%)无吻合口，上下旋涡静脉间有水平分水岭。1).

分水岭静脉吻合引起的侧支形成是脉络膜涡旋静脉淤血的常见反应。高桥和基石应用广角ICGA评价视网膜脱离巩膜扣带术后阻塞涡旋静脉的脉络膜引流途径15..在术后3个月或更长时间行血管造影的12只眼中，10只眼的侧支静脉通过静脉-静脉吻合将闭塞的涡旋静脉与完整的涡旋静脉连接起来。15..补偿涡旋静脉阻塞的侧支静脉也是放射视网膜病变的结果。14..Hayreh和Baines设计了一种基于猴眼涡静脉烧灼的涡旋静脉阻塞实验模型。12..模型眼荧光素血管造影显示急性期脉络膜充盈延迟，但充盈时间约为1或2周。12..Okada和他的同事建立了另一种基于结扎兔眼旋涡静脉的实验性涡旋静脉阻塞模型。13..他们的塑料铸型研究显示了闭塞区和完整涡旋静脉区域之间的侧支路线。13..这些结果表明脉络膜静脉的可塑性，它允许重建引流路线以弥补脉络膜静脉充血。在本研究中，30只眼中有27只眼(90%)观察到上、下旋涡静脉吻合。2–4)。长时间的涡旋静脉淤血可通过连接上、下旋涡静脉的侧支血管重建脉络膜引流通路。

最近一项针对乳头周围型PCV脉络膜特征的研究发现，这种类型的PCV比黄斑型PCV有更薄的凹下脉络膜。17..然而，在黄斑部病变病灶中，脉络膜厚度、Haller层厚度及其与脉络膜厚度之比均较高，与黄斑部PCV一致。17..摘要乳头周粗脉络膜综合征是一种新提出的变体，它表现为鼻部和颞部黄斑脉络膜层增厚。18..据报道，乳头周脉络膜增厚与鼻黄斑、视网膜内和(或)视网膜下液积聚有关，有时还与盘状水肿有关。18..本研究发现6例(20%)PNV主要发生在乳头周围区的上、下旋涡静脉吻合。上、下旋涡静脉间的乳头周吻合可在乳头周围PCV及乳头周围粗脉络膜综合征中发生。除黄斑外，乳头周围分水岭区是上、下旋涡静脉吻合发育的另一个有利部位。

Lee和他的同事在评估PCV的B型OCT特征的基础上，描述了脉络膜血管和Sattler血管在扩张的外脉络膜血管(厚膜血管)上的衰减和变薄。4..他们提出了以下机制来支持cvv的发生：绒毛膜的衰减在rpe-bruch膜复合物水平上产生了一个相对缺血的环境，触发了各种血管生成因子的表达。4..我们以前报道了扩张的涡旋静脉区CSC的绒毛膜充填延迟。在本研究中，持续观察到在CNV下扩张的涡旋静脉。因此，伴慢性脉络膜缺血的脉络膜外血管扩张可能导致PNV眼CNV的发生。

我们研究的局限性包括其回顾性、单中心设计和相对较少的病人数量。OCT聚焦于眼底后极，仅显示脉络膜循环的后部。手工测量CCT。目前的研究对象都是日本人，因此结果可能无法推广到更大的PNV人群，包括其他种族群体。

综上所述，上、下旋涡静脉间静脉吻合重建脉络膜引流通路，常发生于PNV眼，提示脉络膜静脉长期充血。

我们按照“赫尔辛基宣言指南”进行了这项研究，并获得了Gunma大学医院机构审查委员会的批准。本研究的所有参与者均知情同意。

学科

我们回顾性研究了30例(30眼)未经治疗的PNV患者的30只眼和30只年龄、性别和屈光匹配者的30只正常眼，从2017年4月至2018年10月在Gunma大学医院进行了临床随访。

多模态成像方法

All patients with PNV underwent a complete ophthalmological examination，including slit-lamp biomicroscopy with a noncontact fundus lens(SuperField lens；Volk Optical Inc.，Mentor，OH)，color fundus photography and fundus autofluorescence(FAF)(Canon CX-1；Canon，Tokyo，Japan)，FA and ICGA with an angle of 30 degrees(Spectralis HRA+OCT；Heidelberg Engineering，Heidelberg，Germany)，and swept-source OCT(SS-OCT)(DRI OCT-1 Triton；Topcon Corp，Tokyo，Japan，and PLEX Elite 9000；Carl Zeiss Meditec，Dublin，CA，USA).

DRI OCT-1 Triton和PLEX Elite 9000器件集成了一个中心波长为1050 nm的可调谐激光器，并获得了100，000 A扫描/秒。DRI OCT-1 Triton轴向分辨率为8μm，横向分辨率为20μm，而PLEXElite 9000轴向分辨率为6.5μm，横向分辨率为20μm。其次，采用1024(水平)×1024(垂直)B扫描的栅格扫描方式获取立方体数据，PLEX Elite 9000将12×12 mm的中心区域覆盖在中心点。从玻璃体到脉络膜巩膜边缘获取EN面部图像，并从内部软件中的三维数据集中获取冠状切片。然后，在PLEX Elite 9000显示的3×3mm区域进行OCT血管造影容积扫描，即300×300像素。OCT血管造影是基于光学显微血管造影算法。

所有正常人均行彩色眼底摄影和SS-OCT，获得B型和EN型结构图像。

粗面脉络膜新生血管病的定义

在此，我们诊断PNV，如果符合以下所有标准。(1)FA和ICGA诊断或怀疑CNV。(2)在OCT B型图像上观察到CNV部位的浅层不规则RPE脱离，OCT血管造影在分离的RPE与Bruch膜之间检测到CNV的网络血管。19..(3)在OCT图像上表现为脉络膜外血管的病理扩张和ICGA图像上的局部脉络膜血管高通透性。CCT不包括在快速脉络膜表型的标准中，因为CCT受到年龄和屈光错误的影响。20..此外，CCT正常的眼在CNV部位可见黄斑外脉络膜增厚。4..在诊断心动过速脉络膜表型的标准中，也排除了drusen的缺失，因为在快速脉络膜波谱疾病中可以看到与粗脉络膜相关的drusen。21,22..伴有息肉样病变的CNV，即所谓的息肉状脉络膜血管病变，被排除在PNV范畴之外.

图像分析

我们评估了黄斑旋涡静脉的重建情况，用OCT和ICGA显示PNV患者眼上、下旋涡静脉之间存在吻合。由两位经验丰富的视网膜专家(松本H.Matsumoto和S.Kishi)独立判断是否存在扩张的涡旋静脉、脉络膜血管高通透性，以及上下旋涡静脉之间的解剖和功能吻合。使用OCT系统中包含的基于计算机的卡尺测量工具对B型图像进行了CCT测量。CCT定义为布鲁氏膜与中央凹下脉络膜和巩膜边缘之间的距离。

统计分析

统计分析采用Mann-WhitneyU检验，比较年龄、屈光度和CCT的未配对值。采用X-平方独立检验，分析其性别、涡旋静脉对称性和涡旋静脉吻合发生率的差异。数据分析使用Excel 2016(Microsoft，Redmond，WA，USA)和附加软件Statcel4进行。23..a P<0.05，差异有统计学意义。