急性肾损伤(AKI)危重患者开始肾替代治疗(RRT)的时机尚不清楚。本Meta分析旨在评估RRT早期启动在重症AKI患者中的有效性。截至2019年8月13日，对Pubmed、Embase和Cochrane数据库进行了搜索。只有随机对照试验(RCTs)比较早期和晚期RRT对AKI患者的影响。主要结果是28天的死亡率。11例RCTs，包括1131例和1111例AKI患者，分别被分配到早期和晚期RRT策略中。早期和晚期RRT组28天死亡率分别为38.1%(431/1131)和40.7%(453/1111)，各组间无显着性差异(危险比0.95；95%CI，0.78~1.15，P<0.05)。I2=63%)。第28天生还者RRT依赖性差异无显着性(RR，0.90；95%CI，0.67~1.25，P<0.05)。I2=0%)，肾功能恢复(RR，1.03；95%CI，0.89~1.19，I2=56%)。早期RRT组导管相关感染的风险较高(RR，1.7，95%CI，1.01~2.97)。I2=0%)和低磷血症(RR，2.5，95%CI，1.25~4.99，I2与晚期RRT组比较，分别为77%和77%。总之，与晚期RRT策略相比，早期RRT策略不能改善AKI危重患者的生存率、RRT依赖性或肾功能恢复。然而，临床医生应该保持警惕，因为早期RRT会比晚期RRT在透析过程中携带更高的导管相关感染和低磷血症的风险。

急性肾损伤(AKI)是危重病人的常见并发症，近年来需要透析的AKI患者的发生率也有所增加。1,2,3...AKI的发展可能与发病率、死亡率和医疗费用的增加有关。1,4,5...肾替代治疗(RRT)仍然是治疗重症AKI患者的主要支持策略。然而，尽管RRT技术有所改进，例如对不稳定血流动力学患者采用持续肾脏替代疗法(CRRT)，但AKI需要RRT的患者的死亡率仍然很高。6,7,8...需要解决几个问题，以改善这些危重病人的预后，如启动RRT的适当时间、最佳强度以及RRT的模式选择。

在一般情况下，rrt通常用于急性处理aki的严重高钾血症、肺水肿、难治性代谢性酸中毒、尿毒症心包炎和尿毒症脑病等危及生命的并发症。9...然而，除了这些指征外，在危重病人中启动RRT的合适时机尚不清楚。RRT的早期启动有望实现更好的液体和电解质平衡，更好的酸碱平衡，更有效地清除尿毒症毒素。通过这些机制，早期rrt可能有助于预防aki相关的肾脏特异性或其他重要器官损伤。10,11,12,13...然而，早期rrt会带来一些不良事件的风险，包括血管介入相关并发症、导管相关感染、因使用抗凝血剂而出血、电解质变化过快、不必要地清除重要药物、延迟肾功能恢复和增加费用。13,14...几个随机对照试验15,16,17,18,19,20,21,22,23对危重的AKI患者进行RCT，以寻找最佳的RRT时机，但没有发现一致的结果。2018年，一个大型的RCT24在理想的ICU试验中，以感染性休克和严重AKI患者为研究对象，发现早期和延迟RRT患者90天死亡率无显着性差异。他们的发现与Akiki研究组在另一个多中心rct中的发现是一致的。22，但与伊兰试验中最近一项单中心rct的发现相反。23...所有这些发现都表明，早期RRT在危重病人中的作用是不确定的。虽然这个问题已经在一个元分析中讨论过了。25最近，我们旨在对RCTs进行一次更新的系统回顾和Meta分析，以评估RRT在危重型AKI患者中的早期启动效果。

学习搜索与选择

本系统评审和元分析是根据系统评审和元分析(PRISMA)报表(补充表)首选的报告项目进行的。1)。所有临床研究都是通过对PubMed、Embase和Cochrane数据库中的文献进行系统的回顾，直到2019年8月13日为止，使用了以下术语--“Earl*”、“加速度”、“急性肾”、“急性肾”、“无尿”、“少尿”、“急性肾功能衰竭”、“无尿”、“少尿”、“器官衰竭”、“方言*”、“肾脏替代”、“血液透析”、“血液滤过”、“血液透析滤过”、“RCT*”和“随机*”。我们不包括观察研究、病例报告或病例系列、纳入儿科病人的研究和会议摘要，因此，仅包括比较早期RRT和晚期RRT对患有AKI的危重成人患者的临床疗效的RCT。此外，我们还查阅了相关文章和评论中的所有参考资料，以寻找更多符合条件的研究。两位评论员(张和王)独立搜索和检查出版物，以避免偏见。当他们不同意时，另一位作者(LAI)解决了这个问题。这些数据包括作者、发表年份、研究设计和持续时间、研究人群、研究地点、疾病严重程度、早期RRT的适应症和结果。由于系统审查的性质，不需要道德操守委员会的批准和病人的同意。这一元分析是根据系统审查和元分析(Prisma)首选报告项目指南进行的。

定义和结果

主要结果是28天的死亡率和次要的结果包括肾功能的恢复，RRT依赖的幸存者和不良事件。

数据分析

我们使用Cochrane风险偏倚工具来评估入学学习的质量和偏差的风险。26...统计分析是使用版本5.3的软件审查管理器进行的。利用该方法对非均质性程度进行了评价。Q从χ生成的统计数据2测试一下。统计异质性的比例I2测量。当p-数值小于0.10或I2超过50%。在数据均匀度和异质性的情况下，分别采用固定效应模型和随机效应模型。计算合并风险比(RR)和95%可信区间(CI)，进行结果分析。用漏斗图探测发表偏差。以p值<0.05作为统计显着性的阈值.敏感性分析是通过排除或细分研究来减少患者群体、RRT模式、研究设计和研究样本的潜在混淆效应。

研究选择与特点

该搜索程序产生了807个参考文献，其中包括来自Pubmed的207条，来自Embase的325条，以及来自Cochrane数据库的274条。在排除382篇重复文章后，对425篇文章进行标题和摘要筛选。最后，总共有11个区域委员会15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,27满足纳入标准是包括在这一元分析(图)。1，补充表2)。所有的研究15,16,17,18,19,20,21,22,23,24目的：比较早期和晚期RRT治疗重症AKI的临床疗效(表)1)。在初始登记期间，分别对1131例和1111例患者进行了早期和晚期RRT治疗。四项研究17,18,20,23是在一个中心进行的，另外7个是多中心研究。15,16,19,21,22,24,27...在欧洲进行了六项研究15,16,19,22,23,24，在亚洲进行了四项研究。17,18,20,27，还有一项研究21是在北美完成的。RRT的方式多种多样，包括三项研究中的混合间歇性血液透析(IHD)/CRRT。21,22,24，CRRT仅在六项研究中15,16,19,20,23,27，和IHD仅在两项研究中17,18...两项研究19,24只有登记的脓毒症患者，超过半数的登记病人在另外三项研究中有脓毒症。21,22,27...图形2给出了偏见风险的分析。分配隐藏的风险、参与者和人员失明的风险以及结果评估的致盲风险被归类为高风险或不明确风险。

元分析的研究选择流程图。

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每个研究和领域存在偏见的风险。

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主要成果

在11个入选试验中，早期和晚期RRT组28天总死亡率分别为38.1%(431/1131)和40.7%(453/1111)，两组间无显着性差异(RR，0.95；95%CI，0.78~1.15，P<0.05)。I2=63%，图1。3)。在每次删除单个研究以反映单一数据集对合并RR的影响后，敏感性分析显示了类似的结果。发表偏倚显示在漏斗图上(图1)。4)。早、晚期RRT在60天死亡率RR为0.96；95%CI为0.75~1.23，差异无显着性(P>0.05)。I2=31%)16,22,23,24，90天死亡率(RR，0.97 95%CI，0.64~1.45，I2=0%)16,21,23,24...四项研究报告了ICU死亡率15,16,21,24五项研究15,16,17,18,21医院里的死亡率。合并ICU死亡率(RR，1.16；95%CI，0.88~1.52；I2=0%)和住院死亡率(RR，1.25；95%CI，0.74-2.11，I2组间相似率为49%。

28天死亡率的林地。

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28天死亡率的漏斗图。

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在四项研究中16,17,20,23只有外科手术患者，早期RRT组的死亡率低于晚期RRT组(RR，0.52；95%CI，0.27-0.99，I2=77%)。在分析其他亚组，包括混合研究人群、研究地点、研究设计、部分脓毒症患者和RRT模式方面，各组之间的死亡率没有显着性差异(表)。2).

次级结果

六项研究15,20,22,23,24,27报告幸存者第28天RRT依赖率，早、晚期RRT组间无显着性差异(RR，0.90；95%CI，0.67~1.25，P<0.05)。I2=0%，图1。5)。五大研究16,18,21,23,24报告90天RRT依赖率，两组相似(RR，0.76；95%CI，0.30-1.90)，I2=0%)。8项研究报告了肾功能的恢复情况。15,16,18,20,21,22,23,27，两组相似率(RR，1.03；95%CI，0.89~1.19，I2=56%，图1。6).

供透析用的森林地块--第28天幸存者中的依赖者。

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恢复肾功能的森林地块。

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不良事件

我们评估了RRT中几种常见不良事件的发生率，包括出血、低血压、心律失常、导管相关感染、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒和低磷血症。五项研究的综合分析15,18,21,22,27导管相关感染风险报告显示，早期RRT组感染风险高于晚期RRT组(RR，1.7，95%CI，1.01~2.97)。I23项研究中，早期RRT组发生低磷血症的风险高于晚期RRT组。16,22,27(RR，2.5，95%CI，1.25-4.99，I2=77%)。早、晚期出血组间无显着性差异(RR，0.88，95%CI，0.68~1.14，P<0.05)。I2=0%)15,16,18,21,22,23,24，低血压(RR，1.11，95%CI，0.96-1.29，I2=0%)16,18,21,23,24,27，心律失常(RR，1.21，95%CI，0.83-1.77，I2=36%)17,21,22,23,24,27，低血钾(RR，1.11，95%CI，0.83-1.47，I2=24%)16,22,27，高钾血症(RR，0.52，95%CI，0.17~1.6，I2=57%)16,22,24...两项研究的综合分析16,24早期RRT组发生代谢性酸中毒的风险低于晚期RRT组(RR，0.60，95%CI，0.39~0.90)。I2=0%)。

这一元分析的11个RCTs与1131和1111例AKI患者分别接受早期和晚期RRT，提供了一些重要的发现。最重要的是，早期RRT对这些患者没有比晚期RRT更好的预后。总体上，各组间28天死亡率无显着性差异.不同研究地点(欧洲、亚洲或北美)、研究设计(单一或多中心)、部分脓毒症患者(50%-<100%，或100%)或RRT模式(IHD、CRRT、混合型)无差异。早期和晚期RRT组有相似的ICU、医院、60天和90天的死亡率。所有这些发现都与以前的元分析一致。25,28,29,30和晚期RRT相比，早期RRT并没有为AKI患者提供额外的生存福利。除了死亡，帕辛等人.25曾显示早期RRT与住院时间明显缩短有关。然而，早期RRT对住院时间的积极影响仍需在高质量的研究中得到进一步证实。

四项研究的子群分析16,17,20,23结果表明，早期RRT组死亡率低于晚期RRT组(RR，0.52；95%CI，0.27-0.99)。I2=77%)。这一发现与前一次元分析的结果是一致的。31在9个回顾性队列研究和2个RCT中，早期RRT组(OR=0.29，95%CI，0.16-0.52，p<0.0001)比晚期RRT组心脏手术后AKI患者的28d死亡率低(OR=0.29，95%CI，0.16-0.52，p<0.0001)。然而，这两个元分析31我们在外科病人中的发现是基于非常高异质性的研究。进一步的研究与更多的研究和一致的结果仍然需要在外科病人中证实这一发现。

我们还发现早期和晚期RRT组在肾功能恢复或RRT依赖性方面没有差异。在卡维拉斯等人.的元分析32在15项研究中，早期RRT比晚期RRT有更大的肾功能恢复。然而，只有两个rct参与了这一元分析。32，而这些异质性研究的质量也各不相同。相比之下，目前的分析只包括大规模的rct，我们的研究结果与其他元分析结果一致。29,30,33RCTs的。这些结果应该比卡维拉斯更有说服力。等人.的元分析32...因此，根据目前的证据，早期RRT与严重的AKI患者相比，肾功能恢复更好，透析依赖程度更低。

我们不能忽略RRT的另一个重要问题--安全。我们评估了RRT过程中几种常见并发症的风险。尽管出血、低血压、心律失常、低钾血症和高钾血症等不良事件的发生率在两组间相似，但早期RRT组导管相关感染和低磷血症的发生率高于晚期RRT组。总之，我们的发现应该提醒临床医生在AKI患者的早期RRT中注意这两种并发症的高风险。

虽然这一元分析纳入了几个具有合理质量的大规模RCT，以提高证据水平，但有一个主要限制。具有较高的异质性I2值在50%以上的结果分析。这些异质性可能是由于研究设计、人群特征、疾病严重程度、启动RRT的时机、RRT的方式和随访时间等方面的显著差异造成的。

这一Meta分析表明，与晚期RRT相比，早期RRT不能改善AKI危重患者的生存率、RRT依赖性或肾功能恢复。在AKI手术患者中，早期RRT与28天死亡率比晚期RRT低。然而，临床医生应保持警惕，因为早期RRT可携带较高风险的导管相关感染和低磷血症透析期间比晚期RRT。