随着胃食管反流疾病（GERD）的发病率上升，外科治疗正在不断推进，以尽量减少副作用，同时保持疗效。根据我们机构2015年至2018年间接受抗反流手术的患者数据库，根据个性化治疗决定，最近25位连续接受电刺激（ES），磁括约肌增强（MSA）和尼森胃底折叠术（NF）的患者援助，包括在比较分析中。术前评估后，根据食管动力，食管裂孔疝（HH）大小和患者的喜好，将每位患者转诊为ES，MSA或NF。评估术后胃肠道症状和GERD健康相关的生活质量。术前中位DCI（299 ES vs. 1523.5 MSA vs. 1132 NF，p = 0.001），组之间的HH大小（0.5 cm ES对1 cm MSA对2 cm NF，p = 0.001）和GERD相关症状的存在显着不同。MSA术后的吞咽困难发生率最高（24％，p = 0.04），而GERD HRQL总得分的中位数在两组之间平均分配。积极的短期术后结果和患者满意度表明，这种基于食管运动性，HH大小和患者偏爱的治疗指征代表了理想的手术选择和个性化治疗方法的可行工具。而中位数GERD HRQL总得分在各组之间平均分配。积极的短期术后结果和患者满意度表明，这种基于食管运动性，HH大小和患者偏爱的治疗指征代表了理想的手术选择和个性化治疗方法的可行工具。而中位数GERD HRQL总得分在各组之间平均分配。积极的短期术后结果和患者满意度表明，这种基于食管运动性，HH大小和患者偏爱的治疗指征代表了理想的手术选择和个性化治疗方法的可行工具。

胃食管反流病（GERD）是一个公共健康问题，最多影响人口全世界的33％，在所有年龄组跨越和男女1，2。仅在美国，这种常见疾病每年就直接造成9至100亿美元的财务负担，这在很大程度上是由于使用质子泵抑制剂作为一线治疗2。虽然GERD患者的40％仍在医疗和质子泵抑制剂症状已被与各种长期副作用有关，抗反流手术率显著因为实现的峰值在2009年下降3，4，5，6，7，8。的主要原因更多的医生在进行手术GERD治疗和病人选择它是长期的副作用，如持久性吞咽困难和气体膨胀综合征更少时是限制性的4，5，8，9。

由于20的第二半个世纪的黄金标准在GERD疗法-尼森胃底（NF），在努力后行无数修改以最大化其效率，同时减少副作用率10，11。腹腔镜360度胃底折叠术已经针对270度胃底折叠术（Toupet）以及前部120度胃底折叠术（DOR）11，12。虽然这两种修改，已报告有吞咽困难的低速率NF保持在长期停止回流和症状缓解优越3，12，13，14，15。在努力进一步减小食管下括约肌（LES）的GERD的治疗外科新奇诸如磁括约肌扩张这种疗法间隙（MSA）和电刺激（ES）正变得越来越普遍2，16，17，18，19，20，21，22，23，24。通过机械提升LES，同时保留裂孔解剖，MSA已经被证明是安全和有效的可比对NF与副作用率较低9，18，25，26。尽管存在迄今为止ES与NF的任何情况下，控制的分析，ES的长期3年结果表明在GERD症状的减少，以及与没有新的胃肠道副作用在食管酸暴露改进2，20，21，22，23，24。尽管如此，缺乏对安全性的长期研究（> 5年）以及与金本位标准相比的有效性，仍无法将这些新疗法应用于GERD治疗指南中。在优化和个性化抗返流手术的开始时期，需要进一步研究以推荐MSA或ES的广泛使用，我们旨在开发一种工具，以帮助指出不同的一种抗反流操作，因而导致术后阳性结果27，28。

这项研究的目的是根据既定的治疗决策辅助工具分析接受腹腔镜ES，MSA和NF的患者的短期术后症状控制，不良反应和患者满意度，并在较高的安全性和可行性下进行分析。输出专门的回流中心。

术前评估

所有患者均接受了标准化的访谈，临床检查，上消化道内窥镜检查，视频食管造影检查和食管功能检查，均符合高分辨率测压法和24小时阻抗pH值测定法。GERD可通过pH值阳性或总反流次数增加来诊断，在食管功能测试中症状相关呈正相关，在内窥镜检查中是否存在食管炎或对PPI药物敏感的典型GERD症状。使用上消化道内窥镜检查和高分辨率测压法可以高度准确地诊断食管裂孔疝。无效的食管运动性（IEM）根据更新的Chicago分类v3.0进行分类，该方法根据高分辨率测压法计算远端收缩积分（DCI）29。DCI代表收缩活力指数，计算方法为食管远端收缩幅度，持续时间和跨度的乘积，其范围应为500–50000 mmHg-cm-s。总共评估了10只燕子；如果50％或以上的DCI <500 mmHg-cm-s，则诊断为IEM。

开发治疗决策辅助工具

根据IEM，将所有患者主要分为两组。然后，根据食管裂孔疝的大小评估食管蠕动正常的患者：食管疝大于4 cm的患者行NF，而食管疝小于4 cm的患者则接受MSA或NF，以防患者拒绝MSA。然后，还根据裂孔性疝的大小评估了动力无效的患者：疝大于4 cm的患者行NF，而疝小于4 cm的患者行ES或NF，以防患者拒绝ES。彻底告知患者每种手术方法的风险和益处，以及当前的指南只能推荐标准疗法–腹腔镜胃底折叠术的事实。 1。从数据库中，识别出自2015年至2018年间我们机构提供了所有这三种手术方法以来经历过ES，MSA或NF的所有有症状GERD患者。获得有关术前评估，手术程序和术后结果的信息。为了更好地进行比较，此外，我们机构中最近25例连续接受ES，MSA和NF的患者也包括在直接比较分析中（n = 75）。

个性化的抗返流治疗决策辅助。

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手术

所有程序均由同一专业的上消化道外科手术团队执行。在所有情况下，手术方法均为腹腔镜。所有程序均已标准化，涉及外科医生和患者的体位（抗Trendelenburg），套管针部位和使用的器械。在所有NF病例以及仅在存在裂孔疝的情况下在MSA和ES病例中均进行了裂孔封闭。这些步骤是通过使用不可吸收的缝线进行的2到5针的裂孔解剖和闭合闭合进行的。所有病例均未使用食管胸片进行。

LES的电刺激

如进一步描述的那样执行ES：ES系统包含带有两个针电极的双极刺激导线，可植入脉冲发生器（IPG）和外部编程器。IPG连接到刺激导线，并皮下植入腹部左下象限，同时通过无线外部编程器和计算机软件进行评估和编程。直到2017年9月，所有患者都被编程为在24小时内接受30分钟的12次刺激，而从2017年9月开始，将治疗方案改为在24小时内20分钟接受16次刺激。

手术过程本身首先是短暂移动腹部食道的前部。电极放置在腹腔食道的固有肌层中，并位于胃食管交界处距第一电极约10 mm的内联位置。这是在内窥镜检查下进行的，以排除穿孔进入食管内腔。然后将刺激导线连接器连接到可植入脉冲发生器。最后，由技术支持人员执行功能测试。

电磁括约肌增强

如先前所述30进行MSA ：在食管胃接合部动员后不久，用施胶工具测量足够的环大小，并将磁环包裹在食管下括约肌的下端。

尼森胃底折叠术

如最近所述，NF是采用高度标准化的技术进行的31。简而言之：使用超声解剖器解剖both肌的两个结节，以暴露远端食道。采取了特别小心措施以使下食道的长度至少3 cm达到足够的“腹腔内化”。使用2条带有不可吸收缝线的闭合缝线，创建了一个超短经线，用裸眼测量的最大长度为1.5厘米。避免了胃小血管的分裂；但是要特别注意完全动员眼底粘连到to肌。第一针刺包括食道前壁。迷走神经始终被识别并包含在包裹中。手术完成后，将钝的腹腔镜器械放置在食管后壁和包裹物之间，以确定胃底折叠术的松弛度。

术后护理

术后，所有接受NF治疗的患者在开始的前10天都接受了半流质饮食限制，为了避免在粘膜水肿发展过程中出现吞咽困难，逐渐发展为固体食物。相反，接受MSA的患者饮食不受限制，强调每两个小时定期进食，以避免由于设备周围形成疤痕组织而导致吞咽困难。至少过夜后，一旦患者表现出明显的术后造影剂吞咽，便将其出院。

术后第一天，所有患者均进行了含泛影酸盐的对比剂吞咽。

术后评估

由于明显的术前特征，例如食管运动性和食管裂孔疝大小，患者没有病例匹配。为了使选择偏倚减至最小，在我们的专业中心接受了NF，ES和MSA治疗的最后和连续25例患者被纳入比较分析。

中位随访时间为3个月。由同一位医师使用标准化的访谈进行了短期随访，该访谈评估了术后胃肠道症状，质子泵抑制剂的摄入量和GERD健康相关生活质量评分（GERD-HRQL）。使用Saeed 等人的分类评估术后吞咽困难的频率和严重程度，其中吞咽能力的评分为0到5，其中0表示不能吞咽，5表示不能吞咽32。

不良反应如并发症，医院再次入院，急诊手术或选择性再次手术均已记录在案。复发症状的患者接受了上消化道内镜检查和食管功能检查。

统计分析

使用的数据集包括患者术前特征表（性别，年龄，BMI，食管功能检查结果，GERD相关症状），术中和围术期数据以及术后早期随访，包括总GERD HRQL评分，吞咽困难，干预，并发症和修订率。

使用SPSS®statistics 20.0（IBM，Armonk，NY）进行统计分析。使用中位数（四分位间距）或平均值（范围）描述数据。使用了适用于非参数数据的统计分析。分类变量使用Fisher精确检验进行评估，连续数据使用Wilcoxon Rank检验进行评估。统计显着性定义为p值<0.05。

这项研究（2293/2017）已获奥地利维也纳医科大学的机构审查委员会批准。方法是根据相关的指南和规定进行的。由于回顾性研究设计和国家法规规定，当从安全的患者数据库中获取数据且不需要与患者本人互动时，不需要个人知情同意书，因此未获得个人知情同意书。

总共267例患者于2011年接受了腹腔镜抗返流手术。为期三年。表1总结了所有GERD患者的人口统计学和术前发现   。

在这项研究中，将75名（n = 75，男42例，女33例）的连续患者进一步纳入比较分析研究中，并分为三组：25 ES，25 MSA和25 NF。两组之间的中位年龄或术前BMI没有显着差异。在Hill 等人的分类中，有66名患者存在裂孔疝，其中2名是III型疝。33两组之间的食管裂孔疝中位大小存在差异。

GERD相关的术前症状分为典型性（烧心和/或反流），非典型性（声音嘶哑和/或咳嗽）并合并。尽管三组的典型GERD症状差异显着，但非典型GERD症状和合并GERD症状在ES，MSA和NF组之间均等分布。此外，分别接受ES，MSA和NF治疗的患者的术前吞咽速度没有差异。表2显示了75名连续患者的人口统计学和术前发现   。

术前食管功能测试（EFTs）的数据可从73名患者中（n = 73，97％）获得。平均远端收缩积分（DCI）的预测差异如图2所示   。因此，手术前无效的食管运动率在两组之间的分布上显示出显着差异。当进一步比较中位总pH <4％，反流发作总数，食管括约肌呼气末降低（LES EE）压力和综合舒张压（IRP）时，我们发现两组之间没有差异。表3显示了术前食管功能检查的详细比较，包括中位总pH <4％，总反流发作，LES EE压力，IRP，DCI和无效运动 。

接受ES，MSA和NF的患者的术前DCI。

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结果

操作参数

三种抗反流手术方法之间的中位手术时间存在显着差异。所有病例均在腹腔镜下进行，无需转换为开放手术。接受NF治疗的患者发生额外的后闭合结膜的比率最高，其次是MSA和ES。在任何手术中均未观察到失血和术中并发症发生。此外，在MSA之后，LOS最短的三组患者的中位住院时间（LOS）显着不同，其次是NF和ES。术中数据见表   4。

症状缓解

我们观察到术后GERD HRQL总中位数没有差异（4（ES）对2.5（MSA）对3（NF），p = 0.066）。

副作用

在短期术后吞咽困难，根据Saeed 等的分类定义为≤3据报道，有6例（n = 6/25，24％）接受MSA的患者，4例（n = 4/25，16％）接受NF的患者和无（n = 0/25，0％）接受ES的患者之间存在显着差异。据报道，所有接受过MSA的患者和接受过NF的三名患者均报告有术后吞咽困难，将其定义为偶有吞咽固体的困难。一位经历过NF的患者无法吞咽固体和液体。术后造影剂吞咽显示造影剂在胃食管连接处延迟通过，而食管胃十二指肠镜检查未显示狭窄且尼森包裹物位置固定。然后，患者再进行两次内镜下球囊扩张术，暂时，短期缓解并出现吞咽困难。一位病人 接受MSA治疗的患者术后出现胃排空延迟并接受肉毒杆菌注射幽门。在短期随访中，没有患者接受翻修手术，也没有观察到术后并发症。术后随访结果见表 5。

从1991年的NF新颖性到钛环作为括约肌增强装置的广泛使用，以及旨在帮助生理性括约肌收缩的“食道起搏器”，历史证明，“一个完美的“操作”不存在10。根据术前食管功能测试，通过内窥镜检查确定的疾病严重程度，详细的患者病史以及与GERD相关的症状表现，每位患者将从一种手术治疗中受益的多于另一种。

我们研究的目的是根据在高输入反流中心接受过NF，MSA和ES的患者的短期术后结果，显示出开发治疗决策辅助工具的可行性和安全性。迄今为止，尚无关于抗反流手术治疗中包括MSA或ES的指南，并且尚未发表将这三种抗反流手术治疗进行比较的研究。

根据以往的研究，其中无效食管运动是为MSA和裂孔疝大大于3厘米是两个MSA和电刺激括约肌禁忌禁忌我们的治疗决策辅助评估16，23，26。如罗纳等。结果表明，MSA可以安全有效地治疗最大7 cm的食管裂孔疝并伴有额外的闭合闭合，作为MSA和ES的排除标准，我们的分界点增加到≥4 cm。最后，食管裂孔疝≤4 cm和IEM的患者可以在NF和ES之间进行选择，而食管裂孔疝≤4 cm且运动正常的患者可以在NF和MSA之间进行选择。

在我们的研究中观察术前EFT的结果时，我们发现进行这三项独特的抗反流手术的患者之间，中位总pH <4％，中位总反流发作，中位LES EE压力或中位IRP没有统计学显着差异。由于我们的治疗决策辅助主要基于食道运动，因此两组之间术前EFT的唯一但预期的显着差异是中位DCI。基于EFT评估术前食管运动性是指示外科手术GERD治疗类型的最重要因素的原因，可以这样解释，因为知道最担心的抗反流并发症是吞咽困难，术后持续超过8周。 。仍未完全了解，13，34，35。因此，避免这种不利影响的第一步在于正确的术前诊断和手术管理的选择。

无效的食管动力患者接受NF或ES，而正常动力患者接受NF或MSA（图   1）。在我们的研究中，我们观察到6例接受NF治疗的食管动力无效的患者（n = 6 / 25，24％）。在术后3个月的直接中位随访中，一名患者（n = 1/25，4％）出现持续性吞咽困难，需要多次内镜下扩张。持续性吞咽困难的这个比率是低端先前发表的文献，从2.2％的NF后，350名患者在我们医院11％的回顾性分析的前瞻性欧洲研究，比较了医疗手术治疗胃食管反流病的31，36，37。在对这个集体的术后吞咽困难进行调查后，MSA患者的短期术后吞咽困难的发生率高于接受NF和ES的患者（24％vs. 16％vs. 0％，p = 0.04）。由于磁环植入在食管括约肌弱处，患者需要时间来适应异物。而且，他们立即开始接受严格的固体食物饮食以预防纤维化，因此在MSA而非NF后可以看到更高的术后早期吞咽困难。我们没有观察到经历过ES的患者出现任何并发症或新的不良反应，从而证实了以前的文献并支持其作为GERD的潜在理想疗法，具有“无与伦比的“疗效和副作用” 38。

在术前通过内窥镜检查和高分辨率测压比较中位食管裂孔疝的大小时，我们可以看到三组患者之间的统计学差异。食管裂孔疝的大小是我们选择抗反流手术的第二个决定因素（图   1），因为较大的疝气需要更广泛的解剖，因此使手术更具侵入性，并增加了可能的不良反应风险。我们的结果证实了先前的发现，因为食管裂孔疝大于3 cm的患者主要禁忌MSA和ES。然而，如上所述，Rona 等人。发表了第一个MSA阳性结果，其中在直径达7 cm的食管裂孔疝中进行了额外的球囊成形术26。遵循这些脚步，我们将截止值增加到≥4 cm，作为MSA和ES的排除标准。

由于GERD治疗的主要目标是缓解症状，提高生活质量并预防长期疾病的副作用，我们选择GERD治疗的最后标准是患者对手术的偏爱（图   1）。）。由于抗反流手术最令人担心的副作用是吞咽困难，因此具有典型GERD症状或质子泵抑制剂敏感的GERD的患者通常比NF更喜欢侵入性较小的治疗方法。当比较术前与GERD相关的症状时，我们可以看到三组具有典型GERD症状的患者数量存在显着差异。由于以往的研究表明，患者的典型症状通常表现出更好的术后效果比他们的同行，这并不奇怪，看看经历显示数最少的典型GERD相关症状的最激进的手术患者组39，40。

在平均3个月的随访中，根据平均总GERD-HRQL评分比较术后生活质量和患者满意度时，我们发现三组之间没有差异。迄今为止的研究已经比较了MSA和NF，也没有发现术后症状缓解或患者满意度方面的差异。虽然所希望的，ES和NF或MSA之间无对照研究存在迄今为止9，18，25。

随着微创外科手术的发展，人们认为主要优点是切口更小，住院时间更短。随着学习曲线的进展，操作的持续时间减少了。通过比较ES，MSA和NF，我们可以看到MSA的持续时间明显短于ES和NF。这可以用外科手术的性质来解释，因为与NF相比，在MSA期间进行了最小的裂孔清扫和眼底动员。此外，在ES期间，需要执行额外的EGD来控制粘膜损伤，并且必须测试设备功能。同样，根据以前的文献，接受MSA的患者的LOS比NF 25短。

我们的所有患者在短期随访期间均不需要进行翻修手术。我们观察到一名患者由于术后吞咽困难而需要在NF后进行两次内镜下扩张，而没有任何手术或解剖上的相关性。先前的文献也没有发现MSA和NF的术后并发症没有差异。ES尚未在临床上比任一方法9，18，25。

MSA和ES均不能替代NF，而是为尚未进展为严重GERD并发症，仅对质子泵抑制剂表现出部分反应并且不愿接受更彻底治疗的患者提供侵入性较小的外科手术。GERD治疗的进步并不是“一刀切”，而是基于个性化的反流疗法，旨在根据详细的术前诊断和患者症状选择最佳的单一手术。

我们研究的主要局限性是其回顾性，缺乏对照组和短期随访。由于MSA和ES仍是新颖的外科手术技术，因此不是GERD官方指南的一部分，因此很难对我们的治疗决策辅助工具和当前指南进行直接，可比较的比较。尽管已经发表了有关MSA和NF的多个病例对照研究，但ES与NF的病例对照研究以及超过5年的长期研究是必要的。此外，由于术前EFT影响GERD治疗类型的主要因素是食管运动性和食管裂孔疝大小，因此也是患者特征的主要差异，因此术后结局的比较存在偏差。

我们发现选择GERD治疗的主要差异和决定因素是术前DCI，随后是无效的食管动力，食管裂孔疝大小和患者的喜好。总体而言，术后吞咽困难程度较低，并且三种手术治疗之间的症状控制和患者满意度之间无显着差异，表明这种治疗决策辅助措施在术后短期内是可行的，可以在手术抗反流评估中予以考虑。